¿Qué es?
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología de elevada
prevalencia, su valoración inicial se basa en técnicas sencillas al alcance de
Atención Primaria. Su seguimiento y tratamiento puede hacerse también, en la
mayoría de pacientes, desde este nivel asistencial.
En la fisiopatología de la HBP están
implicados dos elementos: por un lado, el aumento del tamaño de la glándula que
puede provocar una obstrucción al flujo urinario al estrechar la luz de la
uretra proximal, y por otro, la alteración del tono muscular del cuello de la
vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata que puede producir un efecto
irritativo.
Conociendo la fisiopatología de este
trastorno cabría esperar que los tres factores: clínica, aumento de volumen y
grado de obstrucción se relacionasen de forma directa, es decir, a mayor
volumen prostático, más obstrucción y consecuentemente más sintomatología.
Sin embargo, estudios observacionales nos
muestran que estos tres parámetros no tienen necesariamente esta relación y
pueden comportarse de forma independiente. Es decir, existen pacientes con
próstatas grandes que presentan escasa sintomatología o pacientes muy
sintomáticos que no presentan aumento del volumen prostático.
Así pues, aunque genéricamente hablamos de
hiperplasia benigna de próstata, puede haber pacientes “prostáticos” sin que
presenten realmente hiperplasia.
Menos del 50% de los hombres sintomáticos
consultan al médico. Los principales motivos por los que no se consulta son:
por considerarlos síntomas normales para la edad (70%), escepticismo sobre la
eficacia del tratamiento (50%) y por miedo a la cirugía (25%).
Síntomas
La localización anatómica de la próstata en el cuello
vesical, envolviendo a la uretra, juega un papel importante en la
fisiopatología de la HBP, pero cabe destacar que la severidad de los síntomas
que produce la obstrucción al vaciamiento vesical no están únicamente
relacionados con el tamaño prostático.
Sólo el 50 % de los pacientes con HBP constatada va a
presentar dichos síntomas. Dos son los componentes que contribuyen a producir
los síntomas relacionados con la HBP:
– Componente
estático: Debido a la obstrucción mecánica sobre el cuello vesical que produce
el agrandamiento de la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el
estimulo de la dihidrotestosterona (DHT).
– Componente dinámico: Debido al aumento y disfunción en
el tono muscular que de forma reactiva se produce en el músculo liso prostático
y vesical mediado por alfa-receptores.
Las manifestaciones clínicas por las que suele consultar
el paciente pueden dividirse en:
1.- Obstructivas o de vaciado: Vaciado incompleto.
Micción intermitente. Menor calibre y fuerza del chorro de orina. Disuria.
2.- Irritativas o de llenado: Debidas generalmente a la
inestabilidad del detrusor y a la disfunción vesical. Urgencia miccional.
Polaquiuria. Nicturia. Pesadez y dolor suprapúbico.
Aunque clásicamente a la presencia de estos síntomas se
le ha denominado prostatismo, actualmente se considera más precisa la
denominación de síntomas del tracto urinario inferior o su acrónimo ingles LUTS
(Lower Urinary Tract Symptoms) puesto que no solo la patología prostática es la
causante de los mismos.
Complicaciones
En términos generales la HBP es un problema que afecta
más a la calidad que a la cantidad de vida del paciente. No obstante la
obstrucción del flujo urinario puede producir en algunos pacientes
repercusiones orgánicas potencialmente graves que requieren generalmente
valoración y tratamiento por parte del urólogo.
1.- Retención aguda
de orina (RAO). Producida por la misma próstata o por algún factor precipitante
como determinados fármacos, anestesia, estreñimiento, cálculo vesical,
post-cirugía prostática entre otros. La probabilidad estimada de tener una RAO
en los próximos 5 años en un paciente a los 70 años es del 10% y a los 80 años
del 33%. Esta probabilidad está directamente relacionada con la severidad de
los síntomas obstructivos y con el tamaño prostático. Algún estudio también ha
conseguido correlacionar los niveles de PSA con una mayor probabilidad de tener
una RAO en pacientes con HBP, probablemente porque el PSA aumenta paralelamente
al crecimiento prostático. Además del tratamiento urgente mediante cateterizacion
vesical, tras una RAO debe de ser considerada seriamente la solución quirúrgica
de la HBP.
2.- Retención urinaria crónica e insuficiencia renal.
Los pacientes diabéticos con neuropatía asociada, los que presentan lesiones
neurológicas y los que tienen un estado de conciencia alterado, son
especialmente susceptibles de sufrir estas complicaciones por su HBP. El
aumento progresivo del residuo miccional acaba por producir una atonía vesical
por agotamiento del detrusor. La capacidad vesical puede encontrarse muy
aumentada y no es infrecuente la incontinencia por rebosamiento. En fases más
avanzadas se presenta fallo en el mecanismo antirreflujo y la consiguiente
ureterohidronefrosis e insuficiencia renal secundaria a la obstrucción.
3.- Infecciones urinarias de repetición. Favorecida por
la presencia de residuo vesical. Es más frecuente si ha habido ITU previas. Las
enterobacterias son los gérmenes más frecuentemente implicados.
4.- Hematuria. Por congestión venosa vésico-prostática,
cálculo vesical, ITU o tumor vesical.
5.- Cálculo vesical.
Tratamiento
No existe actualmente consenso en la indicación de
tratamiento a los pacientes con HBP. Las posibilidades son múltiples y
variadas. El utilizar una u otra alternativa terapéutica debe fundamentarse
especialmente en la severidad de los síntomas, la presencia de complicaciones,
el tamaño prostático y cada vez más en la decisión del propio paciente una vez
informado de los riesgos-beneficios que las pautas terapéuticas conllevan.
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP
van a ser la mejoría clí- nica, diminución del grado de obstrucción y en lo
posible prevenir la aparición de complicaciones.
1.- Vigilancia expectante: El curso habitual de la HBP
es progresivo aunque con frecuentes fluctuaciones y mejorías espontáneas. La
introducción de simples cambios en el estilo de vida producen una mejoría
sintomática y de la calidad de vida hasta en un 45% de los pacientes. Entre los
cambios cabe destacar:
• Evitar el exceso de líquidos sobre todo en la cena.
• Regular el ritmo intestinal.
• Orinar antes de salir de casa y al acostarse.
• Evitar en lo posible el uso de los fármacos que pueden
agravar la HBP: diuréticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos, antidepresivos
tricíclicos, y antihistamínicos de 1ª generación entre otros.
En ausencia de complicaciones, si los síntomas
prostáticos son bien aceptados para el paciente (bien por su levedad o por
circunstancias individuales), resulta adecuado indicar la vigilancia expectante
como único tratamiento. De los estudios consultados se deduce que la vigilancia
expectante es la actitud que presenta una mejor relación coste-efectividad en
pacientes con sintomatología leve. Los resultados de la vigilancia expectante
en este tipo de pacientes se pueden resumir en: sobre un 40 – 45% mejoran de
sus síntomas, el 40% se mantiene igual y un 15-20% empeoran y requieren
tratamiento farmacológico o quirúrgico.
Algún estudio reciente la considera
también como la actitud más costo-efectiva cuando los síntomas son moderados.
Deberá realizarse
seguimiento anual con IPSS, tacto rectal y analítica a fin de revalorar una
posible progresión clínica o aparición de complicaciones que hagan replantearse
el tratamiento.
Tratamiento
conservador
Educar e informar al
paciente: informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las
diferentes causas. Explicar historia natural de HBP. Tranquilizar sobre la
ausencia de relación de HBP y cáncer de próstata detectable.
Manejo de líquidos: Asesorar
sobre ingesta adecuada de agua (1500-2000 ml/día), evitando ingesta excesiva.
Restringir ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir
en público). Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de
acostarse).
Cambios dietéticos:
restringir o moderar consumo de alcohol o sustancias con cafeína. Restringir
picantes o comidas ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras. Evitar
el estreñimiento.
Hábitos miccionales y
entrenamiento vesical: extracción residuo uretral tras la micción, para evitar
goteo postmiccional. Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre
las evacuaciones vesicaes diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar
la urgencia sensorial para aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400
mL). Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas
de llenado. Asesorar en la técnica de “doble vaciado’ VESICAL.
Estilos De vida: reducir
peso en varones con sobrepeso u obesidad. Realizar ejercicio físico de forma
regular. Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales.
Tratamiento
farmacológico
El papel del tratamiento farmacológico en la HBP aún no
ha sido enteramente determinado. Sus principales inconvenientes son: la escasa
mejoría sintomática que producen comparada con el tratamiento quirúrgico y los
efectos secundarios asociados.
• Alfa-1-bloqueantes: Actúan sobre el componente
dinámico de la obstrucción. Presentan un efecto inmediato (días) una vez
alcanzados niveles plasmáticos óptimos y su efecto se ha demostrado que
persiste a largo plazo (>3 años). No hay evidencias de que algún alfa-bloqueante
en particular tenga efectos superiores a los demás, las diferencias entre unos
y otros radican en su posología y probablemente en la incidencia de efectos
secundarios. Puede que sean especialmente útiles en pacientes hipertensos con
HBP ya que también reducen la presión arterial aunque no existen evidencias
claras de una reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular en estos
pacientes hipertensos tratados con alfabloqueantes.
• Finasteride: Actúa sobre el componente mecánico al
reducir el tamaño prostático. Esto lo consigue al disminuir los niveles de DHT
por inhibición de la 5-alfareductasa. Requiere un mínimo de 6-12 meses para que
pueda percibirse su acción terapéutica sin embargo su efecto se mantiene a
largo plazo (>3 años).
• Fitoterapia: Se denomina así a múltiples sustancias
extraídas del mundo vegetal y que se han venido utilizando de forma empírica en
la HBP. No se conoce el mecanismo de acción de la mayor parte de estas
sustancias.
A pesar de que alguna de estas sustancias han demostrado
efectividad a corto plazo en la mejoría de síntomas y de los flujos alterados
de pacientes con HBP, las 9 ultimas revisiones sistemáticas sobre el tema
destacan la necesidad de nuevos estudios de mayor duración y correctamente
diseñados para poder confirmar la efectividad de los agentes fitoterapéuticos.
Tratamiento
quirúrgico
Cuando con el tratamiento médico no se consiguen mejorar
los síntomas o ante la presencia de complicaciones deberemos plantearnos la
solución quirúrgica. Es el tratamiento más eficaz. La técnica actualmente más
usada es la resección transuretral prostática ( RTUP), con una eficacia en la
mejora sintomática del 90%.
La indicación de la resección se hace para próstatas
menores de 60 ml. Entre las complicaciones a largo plazo de esta técnica
destacan: Estenosis uretrales (3%), incontinencia urinaria (1%), impotencia y
la eyaculación retrograda (85%) que más que una complicación es un efecto
secundario sin consecuencias médicas salvo en la fertilidad del varón.
Las otras dos técnicas de efectividad demostrada para el
tratamiento de la HBP son la prostatectomía abierta, para próstatas mayores de
60-70 ml. y la incisión transuretral que resulta útil para próstatas de pequeño
tamaño (< de 30 ml).
Bibliografía
1.
Casajuana Brunet, J.
Aragonès Forès, R. Hiperplasia Benigna de Próstata. Revista en línea Fisterra. 2010. URL: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/
2. Síntomas del tracto urinario inferior por HBP. Guía de
bolsillo. Laboratorio Almirall.
3. Miguel
Prósper Sierra. Lorena Catalá Mortelano Médico de Familia. Luis Monedero
Alonso. Jose Santamaría Meseguer. Hiperplasia benigna de próstata. Guía de
actuación clínica en AP. URL: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap020prostata.pdf
Dr. Domingo Ferreras
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