Ir al contenido principal

Hiperplasia Benigna de Próstata

¿Qué es?

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología de elevada prevalencia, su valoración inicial se basa en técnicas sencillas al alcance de Atención Primaria. Su seguimiento y tratamiento puede hacerse también, en la mayoría de pacientes, desde este nivel asistencial.
En la fisiopatología de la HBP están implicados dos elementos: por un lado, el aumento del tamaño de la glándula que puede provocar una obstrucción al flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal, y por otro, la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga urinaria y del músculo liso de la próstata que puede producir un efecto irritativo.
Conociendo la fisiopatología de este trastorno cabría esperar que los tres factores: clínica, aumento de volumen y grado de obstrucción se relacionasen de forma directa, es decir, a mayor volumen prostático, más obstrucción y consecuentemente más sintomatología.
Sin embargo, estudios observacionales nos muestran que estos tres parámetros no tienen necesariamente esta relación y pueden comportarse de forma independiente. Es decir, existen pacientes con próstatas grandes que presentan escasa sintomatología o pacientes muy sintomáticos que no presentan aumento del volumen prostático. 

Así pues, aunque genéricamente hablamos de hiperplasia benigna de próstata, puede haber pacientes “prostáticos” sin que presenten realmente hiperplasia.

Menos del 50% de los hombres sintomáticos consultan al médico. Los principales motivos por los que no se consulta son: por considerarlos síntomas normales para la edad (70%), escepticismo sobre la eficacia del tratamiento (50%) y por miedo a la cirugía (25%).

Síntomas

La localización anatómica de la próstata en el cuello vesical, envolviendo a la uretra, juega un papel importante en la fisiopatología de la HBP, pero cabe destacar que la severidad de los síntomas que produce la obstrucción al vaciamiento vesical no están únicamente relacionados con el tamaño prostático.

Sólo el 50 % de los pacientes con HBP constatada va a presentar dichos síntomas. Dos son los componentes que contribuyen a producir los síntomas relacionados con la HBP:

– Componente estático: Debido a la obstrucción mecánica sobre el cuello vesical que produce el agrandamiento de la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el estimulo de la dihidrotestosterona (DHT).

– Componente dinámico: Debido al aumento y disfunción en el tono muscular que de forma reactiva se produce en el músculo liso prostático y vesical mediado por alfa-receptores.

Las manifestaciones clínicas por las que suele consultar el paciente pueden dividirse en:

1.- Obstructivas o de vaciado: Vaciado incompleto. Micción intermitente. Menor calibre y fuerza del chorro de orina. Disuria.

2.- Irritativas o de llenado: Debidas generalmente a la inestabilidad del detrusor y a la disfunción vesical. Urgencia miccional. Polaquiuria. Nicturia. Pesadez y dolor suprapúbico.
Aunque clásicamente a la presencia de estos síntomas se le ha denominado prostatismo, actualmente se considera más precisa la denominación de síntomas del tracto urinario inferior o su acrónimo ingles LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) puesto que no solo la patología prostática es la causante de los mismos.

Complicaciones

En términos generales la HBP es un problema que afecta más a la calidad que a la cantidad de vida del paciente. No obstante la obstrucción del flujo urinario puede producir en algunos pacientes repercusiones orgánicas potencialmente graves que requieren generalmente valoración y tratamiento por parte del urólogo.

1.- Retención aguda de orina (RAO). Producida por la misma próstata o por algún factor precipitante como determinados fármacos, anestesia, estreñimiento, cálculo vesical, post-cirugía prostática entre otros. La probabilidad estimada de tener una RAO en los próximos 5 años en un paciente a los 70 años es del 10% y a los 80 años del 33%. Esta probabilidad está directamente relacionada con la severidad de los síntomas obstructivos y con el tamaño prostático. Algún estudio también ha conseguido correlacionar los niveles de PSA con una mayor probabilidad de tener una RAO en pacientes con HBP, probablemente porque el PSA aumenta paralelamente al crecimiento prostático. Además del tratamiento urgente mediante cateterizacion vesical, tras una RAO debe de ser considerada seriamente la solución quirúrgica de la HBP.

2.- Retención urinaria crónica e insuficiencia renal. Los pacientes diabéticos con neuropatía asociada, los que presentan lesiones neurológicas y los que tienen un estado de conciencia alterado, son especialmente susceptibles de sufrir estas complicaciones por su HBP. El aumento progresivo del residuo miccional acaba por producir una atonía vesical por agotamiento del detrusor. La capacidad vesical puede encontrarse muy aumentada y no es infrecuente la incontinencia por rebosamiento. En fases más avanzadas se presenta fallo en el mecanismo antirreflujo y la consiguiente ureterohidronefrosis e insuficiencia renal secundaria a la obstrucción.

3.- Infecciones urinarias de repetición. Favorecida por la presencia de residuo vesical. Es más frecuente si ha habido ITU previas. Las enterobacterias son los gérmenes más frecuentemente implicados.

4.- Hematuria. Por congestión venosa vésico-prostática, cálculo vesical, ITU o tumor vesical.

5.- Cálculo vesical.

Tratamiento

No existe actualmente consenso en la indicación de tratamiento a los pacientes con HBP. Las posibilidades son múltiples y variadas. El utilizar una u otra alternativa terapéutica debe fundamentarse especialmente en la severidad de los síntomas, la presencia de complicaciones, el tamaño prostático y cada vez más en la decisión del propio paciente una vez informado de los riesgos-beneficios que las pautas terapéuticas conllevan.

Los objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP van a ser la mejoría clí- nica, diminución del grado de obstrucción y en lo posible prevenir la aparición de complicaciones.

1.- Vigilancia expectante: El curso habitual de la HBP es progresivo aunque con frecuentes fluctuaciones y mejorías espontáneas. La introducción de simples cambios en el estilo de vida producen una mejoría sintomática y de la calidad de vida hasta en un 45% de los pacientes. Entre los cambios cabe destacar:

• Evitar el exceso de líquidos sobre todo en la cena.
• Regular el ritmo intestinal.
• Orinar antes de salir de casa y al acostarse.
• Evitar en lo posible el uso de los fármacos que pueden agravar la HBP: diuréticos, calcioantagonistas, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, y antihistamínicos de 1ª generación entre otros.

En ausencia de complicaciones, si los síntomas prostáticos son bien aceptados para el paciente (bien por su levedad o por circunstancias individuales), resulta adecuado indicar la vigilancia expectante como único tratamiento. De los estudios consultados se deduce que la vigilancia expectante es la actitud que presenta una mejor relación coste-efectividad en pacientes con sintomatología leve. Los resultados de la vigilancia expectante en este tipo de pacientes se pueden resumir en: sobre un 40 – 45% mejoran de sus síntomas, el 40% se mantiene igual y un 15-20% empeoran y requieren tratamiento farmacológico o quirúrgico. 

Algún estudio reciente la considera también como la actitud más costo-efectiva cuando los síntomas son moderados.

Deberá realizarse seguimiento anual con IPSS, tacto rectal y analítica a fin de revalorar una posible progresión clínica o aparición de complicaciones que hagan replantearse el tratamiento.

Tratamiento conservador

    Educar e informar al paciente: informar sobre funcionamiento normal de la vía urinaria y las diferentes causas. Explicar historia natural de HBP. Tranquilizar sobre la ausencia de relación de HBP y cáncer de próstata detectable.
   
    Manejo de líquidos: Asesorar sobre ingesta adecuada de agua (1500-2000 ml/día), evitando ingesta excesiva. Restringir ingesta de líquidos en momentos específicos (viajes largos, al salir en público). Restricción de líquidos por la noche (al menos 2 horas antes de acostarse).

    Cambios dietéticos: restringir o moderar consumo de alcohol o sustancias con cafeína. Restringir picantes o comidas ricas en grasas y potenciar dietas ricas en verduras. Evitar el estreñimiento.

    Hábitos miccionales y entrenamiento vesical: extracción residuo uretral tras la micción, para evitar goteo postmiccional. Técnicas de reeducación vesical: regular el tiempo entre las evacuaciones vesicaes diurnas (3 horas) con micciones programadas, aguantar la urgencia sensorial para aumentar la capacidad de la vejiga (hasta unos 400 mL). Uso de técnicas de distracción y de relajación para controlar los síntomas de llenado. Asesorar en la técnica de “doble vaciado’ VESICAL.
  
    Estilos De vida: reducir peso en varones con sobrepeso u obesidad. Realizar ejercicio físico de forma regular. Corregir o controlar los trastornos de movilidad y funcionales. 

Tratamiento farmacológico

El papel del tratamiento farmacológico en la HBP aún no ha sido enteramente determinado. Sus principales inconvenientes son: la escasa mejoría sintomática que producen comparada con el tratamiento quirúrgico y los efectos secundarios asociados.

• Alfa-1-bloqueantes: Actúan sobre el componente dinámico de la obstrucción. Presentan un efecto inmediato (días) una vez alcanzados niveles plasmáticos óptimos y su efecto se ha demostrado que persiste a largo plazo (>3 años). No hay evidencias de que algún alfa-bloqueante en particular tenga efectos superiores a los demás, las diferencias entre unos y otros radican en su posología y probablemente en la incidencia de efectos secundarios. Puede que sean especialmente útiles en pacientes hipertensos con HBP ya que también reducen la presión arterial aunque no existen evidencias claras de una reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular en estos pacientes hipertensos tratados con alfabloqueantes.

• Finasteride: Actúa sobre el componente mecánico al reducir el tamaño prostático. Esto lo consigue al disminuir los niveles de DHT por inhibición de la 5-alfareductasa. Requiere un mínimo de 6-12 meses para que pueda percibirse su acción terapéutica sin embargo su efecto se mantiene a largo plazo (>3 años).

• Fitoterapia: Se denomina así a múltiples sustancias extraídas del mundo vegetal y que se han venido utilizando de forma empírica en la HBP. No se conoce el mecanismo de acción de la mayor parte de estas sustancias.

A pesar de que alguna de estas sustancias han demostrado efectividad a corto plazo en la mejoría de síntomas y de los flujos alterados de pacientes con HBP, las 9 ultimas revisiones sistemáticas sobre el tema destacan la necesidad de nuevos estudios de mayor duración y correctamente diseñados para poder confirmar la efectividad de los agentes fitoterapéuticos.

Tratamiento quirúrgico

Cuando con el tratamiento médico no se consiguen mejorar los síntomas o ante la presencia de complicaciones deberemos plantearnos la solución quirúrgica. Es el tratamiento más eficaz. La técnica actualmente más usada es la resección transuretral prostática ( RTUP), con una eficacia en la mejora sintomática del 90%.

La indicación de la resección se hace para próstatas menores de 60 ml. Entre las complicaciones a largo plazo de esta técnica destacan: Estenosis uretrales (3%), incontinencia urinaria (1%), impotencia y la eyaculación retrograda (85%) que más que una complicación es un efecto secundario sin consecuencias médicas salvo en la fertilidad del varón.

Las otras dos técnicas de efectividad demostrada para el tratamiento de la HBP son la prostatectomía abierta, para próstatas mayores de 60-70 ml. y la incisión transuretral que resulta útil para próstatas de pequeño tamaño (< de 30 ml).

Bibliografía

1.    Casajuana Brunet, J. Aragonès Forès, R. Hiperplasia Benigna de Próstata. Revista en línea Fisterra. 2010. URL: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/
2.    Síntomas del tracto urinario inferior por HBP. Guía de bolsillo. Laboratorio Almirall.

3.    Miguel Prósper Sierra. Lorena Catalá Mortelano Médico de Familia. Luis Monedero Alonso. Jose Santamaría Meseguer. Hiperplasia benigna de próstata. Guía de actuación clínica en AP. URL: http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/guiasap020prostata.pdf

                                                                                                                                                      Dr. Domingo Ferreras

Comentarios